희귀·중증난치질환으로 건강보험 산정특례에 등록한 환자의 급여 진료비 본인부담률이 10%에서 7%로 낮아집니다. 보건복지부는 이런 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 일부개정령안을 11월 4일부터 16일까지 입법예고하고, 12월 1일 이후 진료분부터 적용할 계획입니다. 적용 대상은 산정특례 등록자 약 136만 명이며, 1인당 연평균 본인부담액은 약 75만 원에서 약 53만 원으로 줄어들 것으로 추산됩니다. 따로 신청할 필요 없이 이미 산정특례에 등록돼 있다면 시행일 이후 진료분부터 낮아진 비율이 적용됩니다.
본인부담률 10%에서 7%로 낮아집니다
산정특례는 치료 기간이 길고 비용 부담이 큰 질환에 대해 건강보험 급여 진료비의 본인부담 비율을 크게 낮춰 주는 제도입니다. 지금까지 희귀·중증난치질환자에게는 10%가 적용돼 왔습니다.
문제는 같은 중증질환이라도 적용 비율이 달랐다는 점입니다. 암이나 심뇌혈관질환 등 다른 중증질환의 산정특례 본인부담률은 5%여서, 희귀·중증난치질환자가 상대적으로 더 많은 금액을 부담해 왔습니다.
이번 개정은 희귀·중증난치질환자의 본인부담을 다른 중증질환 수준으로 맞춰 가는 과정의 첫 단계입니다.
대상과 적용 시점
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 대상 | 산정특례 등록 희귀·중증난치질환자 |
| 대상 인원 | 약 136만 명 |
| 본인부담률 | 10% → 7% |
| 적용 시점 | 2026년 12월 1일 이후 진료분 |
| 입법예고 기간 | 11월 4일 ~ 11월 16일 |
- 이미 산정특례에 등록된 환자는 별도의 추가 신청 절차가 안내되지 않았습니다.
- 적용 기준은 진료를 받은 날짜이므로, 11월 진료분에는 기존 비율이 그대로 적용됩니다.
- 본인이 산정특례 등록 대상인지, 등록 기간이 남아 있는지는 국민건강보험공단에서 확인할 수 있습니다.
연간 본인부담금은 얼마나 줄어드나
보건복지부는 개정안이 시행되면 희귀·중증난치질환자 약 136만 명의 1인당 연평균 본인부담액이 약 75만 원에서 약 53만 원으로 줄어들 것으로 내다봤습니다. 1인당 연간 22만 원가량의 부담이 덜어지는 셈입니다.
이 금액은 평균값이므로 실제 절감액은 진료 횟수와 진료비 규모에 따라 달라집니다. 급여 진료비가 많은 환자일수록 줄어드는 금액도 함께 커집니다.
연평균 수치는 전체 등록자를 기준으로 한 추산치입니다. 개인별 금액은 실제 진료비 내역에 따라 달라집니다.
그대로 유지되는 부분
인하 대상은 건강보험이 적용되는 급여 진료비에 한정됩니다. 건강보험이 적용되지 않는 항목은 이번 개정과 무관합니다.
- 비급여 진료비는 산정특례 적용 대상이 아니며 변동이 없습니다.
- 입원 중 식대의 본인부담률 50%는 현행대로 유지됩니다.
- 따라서 병원비 전체가 30% 줄어드는 것이 아니라, 급여 진료비 부분에서만 비율이 낮아집니다.
남은 절차와 의견 제출 방법
이번 개정은 2026년 9월 건강보험정책심의위원회에서 의결한 단계적 인하 계획에 따른 것입니다. 복지부는 본인부담률을 올해 12월 7%로 낮춘 뒤, 2028년 상반기에는 5%까지 내린다는 계획을 밝혔습니다.
- 11월 4일부터 16일까지 시행령 개정안 입법예고
- 법제처 심사
- 국무회의 의결
- 12월 1일 시행
개정안에 의견이 있는 단체나 개인은 11월 16일까지 국민참여입법센터 또는 보건복지부 보험정책과로 의견을 제출하면 됩니다. 개정안의 상세 내용은 보건복지부 누리집의 '정보 → 법령 → 입법/행정예고 전자공청회'에서 확인할 수 있습니다. 제도 관련 문의는 보건복지부 보험정책과(044-202-2702)로 하면 됩니다.
정리
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 현행 본인부담률 | 10% |
| 변경 후 | 7% (12월 1일 진료분부터) |
| 2028년 상반기 목표 | 5% |
| 다른 중증질환(암·심뇌혈관 등) | 5% |
| 1인당 연평균 본인부담 | 약 75만 원 → 약 53만 원 |
출처: 정책브리핑 2026-11-04 보건복지부 "희귀·중증난치질환자 건강보험 본인부담률 10%→7% 인하" (2026-11-04 확인). 입법예고 중인 개정안 기준이며, 세부 조건은 시행 시 보건복지부·국민건강보험공단 안내 기준으로 확인하시기 바랍니다.
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