본인부담상한제 사후환급금 1인당 평균 136만 원 상한액 89만~826만 원 지급동의계좌 자동 지급

2025년 한 해 동안 병원과 약국에 낸 건강보험 본인부담금이 소득에 따라 정해진 상한액을 넘었다면, 그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려줍니다. 2025년 진료분 대상자는 226만 2,605명이고 총 지급액은 3조 760억 원, 1인당 평균은 약 136만 원입니다.

안내문은 2026년 8월 31일부터 순차 발송됐고, 지급동의계좌를 미리 등록한 사람은 신청 없이 자동으로 입금됩니다. 등록하지 않았다면 직접 신청해야 지급됩니다.

본인부담상한제가 적용되는 금액

본인부담상한제는 1월 1일부터 12월 31일까지 여러 요양기관에서 환자가 직접 낸 건강보험 본인일부부담금을 모두 더해, 개인별 상한액을 넘는 금액을 공단이 부담하는 제도입니다. 건강보험 가입자와 피부양자가 모두 대상입니다.

다만 모든 진료비가 합산되지는 않습니다. 다음 항목은 계산에서 빠집니다.

• 비급여 항목, 선별급여, 전액 본인부담금
• 임플란트, 2~3인실 상급병실 입원료, 추나요법 본인부담금
• 상급종합병원 외래 경증질환 초·재진 본인부담금
• 국가나 지방자치단체에서 의료비를 지원받은 금액
• 경증·비응급 응급실 이용분과 연간 외래 365회 초과 진료분

영수증 총액과 환급 대상 금액이 다른 이유는 대부분 이 제외 항목 때문입니다.

소득분위별 상한액 기준

상한액은 진료연도에 낸 건강보험료를 기준으로 10분위로 나눠 정해집니다. 2025년 진료분과 2026년 진료분 기준은 아래와 같습니다.

구분	2025년 진료분	2026년 진료분
1분위	89만 원	90만 원
2~3분위	110만 원	112만 원
4~5분위	170만 원	173만 원
6~7분위	320만 원	326만 원
8분위	437만 원	446만 원
9분위	525만 원	536만 원
10분위	826만 원	843만 원

요양병원에 120일을 넘겨 입원한 경우는 별도 기준이 적용되어, 2025년 진료분은 1분위 141만 원부터 10분위 1,074만 원까지입니다. 상한액은 매년 1월경 전년도 소비자물가변동률을 반영해 다시 정해집니다.

직장가입자는 다음 해 연말정산으로 확정된 평균 직장보험료가, 지역가입자는 세대 전체의 지역보험료 평균이 분위 판단 기준이 됩니다. 이 때문에 상한액과 초과금은 매년 8월경에 확정됩니다.

지급 대상 분포

2025년 진료분 통계를 보면 지급은 저소득층과 고령층에 집중됐습니다.

구분	인원	비중
전체 대상자	226만 2,605명	100%
소득 하위 50% 이하	201만 6,503명	89.1%
65세 이상	131만 761명	57.9%

소득 하위 50% 이하에게 지급된 금액은 2조 3,556억 원으로 전체 지급액의 76.6%를 차지했고, 65세 이상에게는 2조 596억 원이 지급됐습니다.

장기 입원이나 큰 수술이 있었던 고령 가구라면 확인해 볼 가치가 큽니다.

신청 방법과 필요한 서류

지급 대상자에게는 2026년 8월 31일부터 신청서를 포함한 안내문이 발송됐습니다. 올해부터는 네이버, KT 패스 앱, 카카오톡 순으로 전자문서가 먼저 가고, 전자문서를 열람하지 않으면 우편으로 다시 안내됩니다.

신청 순서는 다음과 같습니다.

1. 전자문서나 우편으로 받은 상한액 초과금 안내문을 확인합니다.
2. 공단 누리집, 건강보험25시 모바일 앱, 정부24, 전화 1577-1000, 지사 방문, 팩스, 우편 중 한 가지를 고릅니다.
3. 본인 명의 계좌를 입력해 신청합니다.
4. 신청서의 지급동의계좌 항목에 체크하면 다음부터는 자동 지급됩니다.

가족이 대신 받을 때는 금액에 따라 서류가 달라집니다. 배우자·부모·자녀·손자녀·조부모 계좌로 받을 금액이 30만 원을 넘으면 지급신청서, 위임장, 가족관계증명서(상세), 수진자와 예금주 신분증 사본이 필요합니다. 30만 원 이하이면 전화로도 신청할 수 있습니다. 가족관계증명서는 신청일 기준 3개월 이내 발급분이어야 합니다.

이미 지급동의계좌를 등록한 131만 2,819명은 2026년 9월 2일부터 순차적으로 자동 입금을 받았습니다.

2026년 10월 8일부터 달라진 점

국민건강보험법 제44조 제3항이 2026년 10월 8일부터 시행되면서, 건강보험료나 공단 징수금이 체납된 경우 공단이 상한액 초과금에서 그 금액만큼 공제한 뒤 나머지를 지급할 수 있게 됐습니다.

체납액이 있는 가입자는 안내받은 금액보다 실제 입금액이 적을 수 있으므로, 신청할 때 체납 내역을 함께 확인하는 것이 좋습니다.

정리

본인부담상한제 사후환급금은 신청해야 받는 돈입니다. 2025년 진료분 상한액은 소득분위에 따라 89만 원에서 826만 원이고, 이를 넘긴 본인부담금은 공단이 부담합니다. 8~9월에 받은 전자문서나 우편 안내를 확인하고, 아직 신청하지 않았다면 건강보험25시 앱이나 전화 1577-1000으로 본인 명의 계좌를 등록하면 됩니다. 지급동의계좌를 함께 등록해 두면 다음 해부터는 신청 절차가 필요 없습니다.

출처: 보건복지부 보도자료(2026년 8월 30일), 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내. 세부 조건은 공단 공고 기준입니다.

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